常见病合理用药讲座—— 原发性甲状旁腺功能亢进症临床合理应用

日期:2020-06-02 来源:中国医院用药评价与分析

编者按合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂,制定或调整给药方案,以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《中国医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等,开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座,以临床用药指南和作者多年用药经验为依据,针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误,结合国内外药物研究与临床应用进展,深入浅出地予以介绍。



原发性甲状旁腺功能亢进症临床合理应用


用药原则




1、 首选治疗。甲状旁腺手术作为有症状或有并发症的原发性甲旁亢患者首选治疗,在手术前,对有症状、体征的中度高钙血症患者,需积极处理。当血钙大于3.SmmoVL时,无论有无临床症状,均需立即采取有效措施降低血钙水平。术后酌情补充钙剂及维生素D制剂。



2、急症治疗。适用于高钙危象患者(血Ca≥3.5mmol/L)。

(1)扩容、促进尿钙排泄。

(2)抑制骨吸收药物:降钙素,静脉.一膦酸盐。

(3)H2受体拮抗剂,如西米替丁。

(4)纠正电解质紊乱,如低血钾。(5)透析。



3、药物治疗。适用于:

(1)病变定位不明确。

(2)无症状或症状轻微的血钙水平轻度升高。

(3)拒绝或不能耐受手术者。




用药方案


1、扩容、促进尿钙排泄:使用生理盐水补充细胞外液容量。容量补足后可同时使用呋塞米,每日口服80~120mg(4~8片),分1~3次服。注意电解质(血钾)变化和患者,尤其是老年患者的心、肾功能。



2、骨吸收抑制剂:

2.1帕米膦酸钠二钠 临用前稀释于不含钙离子的0.9%生理盐水或5%葡萄糖液中。静脉缓慢滴注4小时以上,浓度不得超过15mg/125ml,滴速不得大于15~30mg/2小时。一次用药30~60mg。应严格按照血钙浓度,酌情用药。一般推荐剂量为30-60mg-次静脉点滴,通常加入500ml液体中输注4小时以上。



2.2氯膦酸二钠 1、口服,成人2.4g~3.2g/日,分2次~3次服用。口服 高钙血症 初始剂量为2.4~3.2g/日,取决于个体疗效而定,为了维持血钙正常,可逐渐减量为1.6g/日。应于晨间空腹时以1杯水送服,服药后2小时内不进饮食。当1日剂量分次服用时,应在餐间服用,最好是进饮食前和后2小时。2、静脉输注 用500 ml生理盐水或5%葡萄糖稀释300 mg,缓慢静脉输注,输注时间至少2小时,连续数日,直至血钙正常,通常不超过5天,一般这样的治疗不应持续7天以上。或1500 mg用500 ml生理盐水或5%葡萄糖稀释,缓慢静脉输注,输注时间至少4小时。



2.3唑来膦酸   唑来膦酸推荐剂量为4mg一次静脉点滴,通常加人100ml液体中,静脉滴注15分钟以上。



2.4降钙素 使用时每支加1ml灭菌注射用水溶解。皮下或肌内注射,每日每千克体重1~2μg,一次或分两次皮下或肌内注射,治疗应根据病人的临床和生物化学反应进行调整,如果注射的剂量超过2ml,应采取多个部位注射。





用药提示


1、呋塞米

1.1不良反应: 常见者与水、电解质紊乱有关、尤其是大剂量或长期应用时,如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。少见者有过敏反应(包括皮疹、间质性肾炎、甚至心脏骤停)、视觉模糊、黄视症、光敏感、头晕、头痛、钠差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胰腺炎、肌肉强直等,骨髓抑制导致粒细胞减少,血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血,肝功能损害,指(趾)感觉异常,高糖血症,尿糖阳性,原有糖尿病加重,高尿酸血症。耳鸣、听力障碍多见于大剂量静脉快速注射时(每分钟剂量大于4~15mg),多为暂时性,少数为不可逆性,尤其当与其他有耳毒性的药物同时应用时。在高钙血症时,可引起肾结石。尚有报道本药可加重特发性水肿。



1.2 药物相互作用:

(1)肾上腺糖、盐皮质激素,促肾上腺皮质激素及雌激素能降低本药的利尿作用,并增加电解质紊乱尤其是低钾血症的发生机会。

(2)非甾体类消炎镇痛药能降低本药的利尿作用,肾损害机会也增加,这与前者抑制前列腺素合成,减少肾血流量有关。

(3)与拟交感神经药物及抗惊厥药物合用,利尿作用减弱。

(4)与氯贝丁酯(安妥明)合用,两药的作用均增强,并可出现肌肉酸痛、强直。

(5)与多巴胺合用,利尿作用加强。

(6)饮酒及含酒精制剂和可引起血压下降的药物能增强本药的利尿和降压作用;与巴比妥类药物、麻醉药合用,易引起体位性低血压。

(7)本药可使尿酸排泄减少,血尿酸升高,故与治疗痛风的药物合用时,后者的剂量应作适当调整。

(8)降低降血糖药的疗效。

(9)降低抗凝药物和抗纤溶药物的作用,主要是利尿后血容量下降,致血中凝血因子浓度升高,以及利尿使肝血液供应改善、肝脏合成凝血因子增多有关。

(10)本药加强非去极化肌松药的作用,与血钾下降有关。

(11)与两性霉素、头孢霉素、氨基糖苷类等抗生素合用,肾毒性和耳毒性增加,尤其是原有肾损害时。

(12)与抗组胺药物合用时耳毒性增加,易出现耳鸣、头晕、眩晕。

(13)与锂制剂合用肾毒性明显增加,应尽量避免。

(14)服用水合氯醛后静注本药可致出汗、面色潮红和血压升高,此与甲状腺素由结合状态转为游离状态增多,导致分解代谢加强有关。

(15)与碳酸氢钠合用发生低氯性碱中毒机会增加。



1.3 禁用、慎用: 对磺胺药和噻嗪类利尿药过敏者、对本药过敏禁用。下列情况慎用:无尿或严重肾功能损害者;糖尿病;高尿酸血症或有痛风病史者;严重肝功能损害者;急性心肌梗死;胰腺炎或有此病史者;有低钾血症倾向者;红斑狼疮。 本药在新生儿的半衰期明显延长,故新生儿用药间隔应延长。 本药可通过胎盘屏障,孕妇尤其是妊娠前3个月应尽量避免应用。本药可经乳汁分泌,哺乳期妇女应慎用。



1.3 药物体内过程及药物动力学参数: 口服吸收率为60%~70%,进食能减慢吸收,但不影响吸收率及其疗效。终末期肾脏病患者的口服吸收率降至43%~46%。充血性心力衰竭和肾病综合征等水肿性疾病时,由于肠壁水肿,口服吸收率也下降,故在上述情况应肠外途径用药。主要分布于细胞外液,分布容积平均为体重的11.4%,血浆蛋白结合率为91%~97%,几乎均与白蛋白结合。本药能通过胎盘屏障,并可泌入乳汁中。口服和静脉用药后作用开始时间分别为30~60分钟和5分钟,达峰时间为1~2小时和0.33~1小时。作用持续时间分别为6~8小时和2小时。T1/2β存在较大的个体差异,正常人为 30~60分钟,无尿患者延长至75~155分钟,肝肾功能同时严重受损者延长至11~20小时。新生儿由于肝肾廓清能力较差,T1/2β延长至4~8小时。88% 以原形经肾脏排泄,12%经肝脏代谢由胆汁排泄。肾功能受损者经肝脏代谢增多。本药不被透析清除。



1.4 其他:

(1)对诊断的干扰:可致血糖升高、尿糖阳性,尤其是糖尿病或糖尿病前期患者,过度脱水可使血尿酸和尿素氮水平暂时性升高。血Na+、Cl-、K+、 Ca2+和Mg2+浓度下降。

(2)随访检查:血电解质,尤其是合用洋地黄类药物或皮质激素类药物、肝肾功能损害者、血压。

(3)药物剂量应从最小有效剂量开始,然后根据利尿反应调整剂量,以减少水、电解质紊乱等副作用的发生。

(4)存在低钾血症或低钾血症倾向时,应注意补充钾盐。

(5)与降压药合用时,后者剂量应酌情调整。

(5)肠道外用药宜静脉给药、不主张肌内注射。常规剂量静脉注射时间应超过1~2分钟,大剂量静脉注射时每分钟不超过4mg。静脉用药剂量的1/2时即可达到同样疗效。

(6)本药为加碱制成的钠盐注射液,碱性较高,故静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释,而不宜用葡萄糖注射液稀释。

(7)存在低钾血症或低钾血症倾向时,应注意补充钾盐。



2.帕米膦酸钠二钠

2.1 不良反应:少数病人可出现轻度恶心、胸痛、胸闷、头晕乏力及轻微肝肾功能改变等,偶见发热反  

2.2 药物相互作用:

(1)由于与二价阳离子形成复合物,本品不应加入任何含钙的注射液中;

(2)本品和降钙素联用治疗严重高血钙患者时可发生协同作用,使血清钙更迅速地降低。



2.3 禁用﹑慎用:对本品和双膦酸盐制剂有过敏史者禁用。 儿童一般不用,可能影响骨骼成长。孕妇应权衡利弊用药,药物可进入母乳中,故哺乳期妇女慎用。 肾功能损伤者慎用。



2. 4 药物过量出现的症状及处理:过量或速度过快,可能引起低钙血症,出现抽搐、手指麻木症状,可适量补钙。



2.5 药物体内过程及动力学参数:文献报道,癌症病人以该品45mg溶于500ml生理盐水后静脉滴注4小时以上,滴注结束时血浓度为0.96μg/ml,平均有51%的药物以原形从尿中排泄;尿的排泄显示双相处置动力学特点,α和β半衰期分别为1.6小时和27.2小时。动物实验表明:给药后迅速从循环系统消除,主要分布在骨骼、肝脏、脾脏和气管软骨中。本品可长期滞留于骨组织中,半衰期最长可达300天。



2.6﹑其他:

(1)本品需以不含钙的液体稀释后立即静脉缓慢滴注,不可将本品直接静脉滴注。

(2)本品不得与其他种类双膦酸类药物合并使用。

(3)用于治疗高钙血症时,应同时注意补充液体,使每日尿量达2L以上。(4)使用本品过程中,应注意监测血清钙、磷等电解质水平。



3. 氯膦酸二钠

3.1、不良反应:

(1)少数情况下会出现眩晕和疲劳,但往往随治疗的继续而消失。

(2)有时可出现血清乳酸脱氢酶等肝酶水平升高,白细胞减少及肾功能异常等不良反应。



3.2﹑药物相互作用:

(1)禁止和其他双膦酸盐合用;

(2)本品与非甾体抗炎药合用可导致肾功能不全;

(3)本品与氨基糖苷类抗生素合用会增加低血钙的危险。



3.3﹑禁用﹑慎用:

(1)对本品过敏者禁用。

(2)严重肾损害者、骨软化症患者禁用。

(3)孕妇及哺乳期妇女不宜使用。

(4)小儿长期用药可能影响骨代谢,应慎用。



3.4 药物体内过程及动力学参数:本品注射后作用迅速,给药后很快从血中清除,其清除由骨转化率所控制,血清半衰期为2小时,30%被骨吸收,70%以原形在24小时内随尿排出,在动物(大鼠)骨内半衰期至少3个月。



3.5 其他:

(1)用于治疗骨质疏松症时,应遵医嘱决定是否需要补钙。如需要补钙,本品与钙剂应分开应用,用本品后2小时再用钙剂,以免影响本品的吸收,降低疗效。

(2)用药期间,对血细胞数、肾脏和肝功能应进行监测。

(3)本药不应与牛奶、食物或含钙和其他二价阳离子的药物同服,因可影响本药的吸收。



4 唑来膦酸

4.1 不良反应 最常见的不良反应时发热,其他不良反应主要包括:全身反应,乏力、胸痛、腿浮肿、结膜炎;消化系统:恶心、呕吐、便秘、腹泻、腹痛、吞咽困难、厌食;心脑血管系统:低血压;血液和淋巴系统:贫血,低钾血症,低镁血症,低磷血症,低钙血症,粒细胞减少,血小板减少,全血细胞减少;肌肉与骨骼:骨痛,骨关节,肌肉痛;肾脏:血清中肌酸酐值升高(与给药的时间有关);神经系统:失眠,焦虑,兴奋,头痛,嗜眠;呼吸系统:呼吸困难,咳嗽,胸腔积液;感染:泌尿系统感染,上呼吸道感染;代谢系统:厌食,体重下降,脱水;其他:流感样症状,注射部位红肿,皮疹,搔痒等。唑来膦酸的毒副反应多为轻度和一过性的,大多数情况下无需特殊处理会在24~48小时内自动消退。



4.2 药物相互作用:与氨基糖苷类药物合用时应慎重,因氨基糖苷类药物具有降低血钙的协同作用,可能延长低血钙持续的时间;与利尿剂合用时可能会增大低血钙的危险性;与沙利度胺合用时会增加多发性骨髓瘤患者肾功能异常的危险性。  

4.3 本品能与骨骼长期结合,孕妇及哺乳期妇女禁用本品。



4.4 药物过量:接受高剂量本品可能引起血清中钙、磷和镁的水平过低,可通过静脉给予葡萄糖酸钙、磷酸钾或钠以及硫酸镁来补充。此外,高剂量的本品会增加肾毒性的危险性。唑来膦酸单剂量给药不得超过4mg。



4.5、其他:

1、首次使用本平时应密切监测血清中钙、磷、镁以及血清肌酸酐的水平,如出现血清中钙、磷和镁的含量过低,应给予必要的补充治疗;

2、伴有恶性高钙血症患者给予本品前应充分补水,利尿剂与本品合用时只能在充分补水后使用,本品与具有肾毒性的药物合用时应慎重;

3、接受本品治疗时如出现肾功能恶化,应停药至肾功能恢复至基线水平;

4、对阿司匹林过敏的哮喘者应慎用本品。



5. 降钙素

5.1 不良反应:可见恶心、呕吐、面部潮红、发热等及耳鸣、眩晕、哮喘、心动过速、低血压、虚脱和便意等,大剂量作短期治疗时易引起继发性甲状腺功能低下,可增加垂体肿瘤发生率。



5.2、药物相互作用:

(1)抗酸药和导泻剂因常含钙或其他金属离子如镁、铁而影响本药吸收。

(2)与氨基糖苷类合用会诱发低钙血症。



5.3 禁用﹑慎用:对本品过敏者禁用。 孕妇、哺乳期妇女禁用。不推荐儿童使用。



5.4 药物过量出现的症状及处理:大剂量作短期治疗时,少数病人易引起继发性甲状旁腺功能低下。



5.5 药物体内过程及动力学参数:肌内或皮下注射后,tmax约0.5~1h,t1/2约70~90min,95%的代谢物随尿排出,蛋白结合率为30%~40%。鼻腔喷雾应用的生物利用度约为注射的50%。



5.6 其他:

1.本品临床使用前必须进行皮肤试验。皮肤试验方法如下:(50单位/支)用T.B针筒取0.2ml,用生理盐水稀释至1ml,皮下注射0.1ml(约1单位),观察15分钟,注射部位不超过中度红色为阴性,超过中度红色为阳性。

2.长期卧床治疗的患者,每日需检查血液生化指标和肾功能。

3.治疗过程中如出现耳鸣、眩晕、哮喘应停用。

4.变形性骨炎及有骨折史的慢性疾病患者,应根据血清碱性磷酸酶及尿羟脯氨酸排出量决定停药或继续治疗。5.长期治疗者每月检查尿沉渣1次。有过敏史者用药前可先用1:100降钙素稀释做皮试。


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