常见病合理用药讲座—— 原发性醛固酮增多症临床合理用药

日期:2020-07-27 来源: 中国医院用药评价与分析

编者按合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂,制定或调整给药方案,以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《中国医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等,开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座,以临床用药指南和作者多年用药经验为依据,针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误,结合国内外药物研究与临床应用进展,深入浅出地予以介绍。


原发性醛固酮增多症临床合理用药






用药原则


1、针对病因选药  治疗方案的确定取决于原发性醛固酮增多症的病因和患者对药物的反应。单侧醛固酮分泌瘤或单侧肾上腺增生,应行单侧肾上腺手术切除术,如无法手术或者患者不接受手术,则推荐用盐皮质激素受体拮抗剂治疗。如为双侧肾上腺增生或IHA,则推荐用盐皮质激素受体拮抗剂治疗,如患者不能行手术治疗,则需长期应用药物治疗。



2、用药目的 药物治疗的目的是通过阻断醛固酮受体,改善水钠潴留,减少高醛固酮血症对靶器官的损害及高血压、低血钾引发的并发症,从而提高患者的生活质量。



3、首选药物  醛固酮受体阻断剂:首选螺内酯。



4、联合用药  目前临床上对PA的药物治疗多数采用联合治疗,如:醛固酮受体阻断剂+钙离子通道阻滞剂、醛固酮受体阻断剂+ACEI或ARB、醛固酮受体阻断剂+噻嗪类利尿剂等联合方式,这不仅可以更好地降压,保护靶器官,而且还可以减少因醛固酮受体阻断剂剂量过大造成的不良反应。临床上可根据患者的具体情况选用不同的药物进行联合。



用药方案

1、螺内酯(安体舒通):手术前患者每日用量100~400mg,分2~4次服用。不宜手术的患者,则选用较小剂量维持。日剂量每天20 -300 mg,分3-4次服用。



2、依普利酮:每日50-200 mg,1 次口服。



3、阿米洛利,每天5- 40mg,与食物同服。



4、应用螺内酯或依普利酮治疗,血压仍控制不佳患者可考虑加用以下降压药:

4.1钙离子通道阻滞剂如硝苯地平缓释片20mg 2 次/日、氨氯地平5mg l 次/日等,目的是使血压控制达标,避免出现心血管并发症。

4.2血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与血管紧张素受体阻断剂(ARB)类药物、B 受体阻断剂。

4.3目前ACEI与ARB对PA的治疗更多的为与其他药物的联合使用。可进一步协助降低血压,升高血钾。而且ACEI或ARB与醛固酮受体阻断剂联用可明显减少螺内酯或依普利酮的剂量。多种ACEI或ARB类药物临床均可选择,如氯沙坦50mg/d、厄贝沙坦150mg/d或培哚普利4mg/d、贝那普利10mg/d等



用药提示




1、螺内酯

1.1 不良反应:

(1)常见的有:①高钾血症,最为常见,尤其是单独用药、进食高钾饮食、与钾剂或含钾药物如青霉素钾等以及存在肾功能损害、少尿、无尿时。即使与噻嗪类利尿药合用,高钾血症的发生率仍可达 8.6%~26%,且常以心律失常为首发表现,故用药期间必须密切随访血钾和心电图;胃肠道反应,如恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻;尚有报道可致消化性溃疡。

(2)少见的有:低钠血症,单独应用时少见,与其他利尿药合用时发生率增高;抗雄激素样作用或对其他内分泌系统的影响,长期服用本药在男性可致男性乳房发育、阳萎、性功能低下,在女性可致乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性机能下降;③中枢神经系统表现,长期或大剂量服用本药可发生行走不协调、头痛等。

(3)罕见的有:过敏反应,出现皮疹甚至呼吸困难;②暂时性血浆肌酐、尿素氮升高,主要与过度利尿、有效血容量不足、引起肾小球滤过率下降有关;轻度高氯性酸中毒;④肿瘤,有报道5例患者长期服用本药和氢氯噻嗪发生乳腺癌。


1.2 药物相互作用:

(1)肾上腺皮质激素尤其是具有较强盐皮质激素作用者,促肾上腺皮质激素能减弱本药的利尿作用,而拮抗本药的潴钾作用。

(2)雌激素能引起水钠潴留,从而减弱本药的利尿作用。

(3)非甾体类消炎镇痛药,尤其是吲哚美辛,能降低本药的利尿作用,且合用时肾毒性增加。

(4)拟交感神经药物降低本药的降压作用。

(5)多巴胺加强本药的利尿作用。

(6)与引起血压下降的药物合用,利尿和降压效果均加强。

(7)与下列药物合用时,发生高钾血症的机会增加,如含钾药物、库存血(含钾30mmol/L,如库存10日以上含钾高达65mmol/L)、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和环孢素A等。

(8)与葡萄糖胰岛素液、碱剂、钠型降钾交换树脂合用,发生高钾血症的机会减少。

(9)本药使地高辛半衰期延长。

(10)与氯化铵合用易发生代谢性酸中毒。

(11)与肾毒性药物合用,肾毒性增加。

(12)甘珀酸钠、甘草类制剂具有醛固酮样作用,可降低本药的利尿作用。

1.3、禁用、慎用: 高钾血症患者禁用。 下列情况慎用:无尿;肾功能不全;肝功能不全,因本药引起电解质紊乱可诱发肝昏迷;低钠血症;酸中毒;乳房增大或月经失调者。

1.4 药物体内过程及药物动力学参数: 本药口服吸收较好,生物利用度大于90%,血浆蛋白结合率在90%以上,进入体内后80%由肝脏迅速代谢为有活性的坎利酮(canrenone),口服1日左右起效,2~3日达高峰,停药后作用仍可维持2~3 日。依服药方式不同t1/2有所差异,每日服药1~2次时平均19小时(13~24小时),每日服药4次时缩短为12.5小时(9~16小时)。无活性代谢产物从肾脏和胆道排泄,约有10%以原形从肾脏排泄。

1.5 其他:

(1)给药应个体化,从最小有效剂量开始使用,以减少电解质紊乱等副作用的发生。如每日服药一次,应于早晨服药,以免夜间排尿次数增多。

(2)用药前应了解患者血钾浓度,但在某些情况血钾浓度并不能代表机体内钾含量,如酸中毒时钾从细胞内转移至细胞外而易出现高钾血症,酸中毒纠正后血钾即可下降。

(3)本药起作用较慢,而维持时间较长,故首日剂量可增加至常规剂量的2~3倍,以后酌情调整剂量。与其他利尿药合用时,可先于其他利尿药2~3日服用。在已应用其他利尿药再加用本药时,其他利尿药剂量在最初2~3日可减量50%,以后酌情调整剂量。在停药时,本药应先于其他利尿药2~3日停药。

(4)用药期间如出现高钾血症,应立即停药。

(5)应于进食时或餐后服药,以减少胃肠道反应,并可能提高本药的生物利用度。

(6)对诊断的干扰:使荧光法测定血浆皮质醇浓度升高,故取血前 4~7日应停用本药或改用其他测定方法:使下列测定值升高,血浆肌酐和尿素氮(尤其是原有肾功能损害时)、血浆肾素、血清镁、钾、尿钙排泄可能增多,而尿钠排泄减少。



2. 依普利酮

2.1 不良反应 主要不良反应有:咳嗽、腹泻、腹痛、心绞痛、心肌梗死、蛋白尿、头痛、眩晕、疲乏、流感样症状等。 其他不良反应有:男性乳房发育、不正常阴道出血;血钾、甘油三酯、胆固醇、谷丙转氨酶、γ-谷氨酰转移酶、肌酐、尿酸水平升高,血钠水平降低。

2.2 药物相互作用:依普利酮不是CYP1A2、CYP3A4、CYP2C19、CYP2C9 或CYP2D6的抑制药, 不抑制二氯酚酸、哌醋甲酯、氯沙坦、胺碘酮、地塞米松、苯妥英钠、非那西丁、右美沙芬、美托洛尔、甲磺丁脲、氨氯地平、阿司咪唑、西沙必利、地西泮、17-乙炔雌二醇、氟西汀、洛伐他汀、甲基强的松龙、咪唑安定、硝苯地平、格列本脲和华法林等药的代谢。酮康唑是CYP3A4强抑制药, 可使依普利酮血药浓度增高5倍, 应避免与之合用;维拉帕米、红霉素和沙奎那韦等药是CYP3A4弱抑制药, 使依普利酮血药浓度增加2倍。

2.3 药物体内过程及药物动力学参数 口服依普利酮后, 约1.5 h达到血浆峰浓度, 食物不影响其吸收。依普利酮主要通过细胞色素P450 (CYP)3A4 代谢途径清除, 半衰期4 ~ 6 h, 2 d可达稳态。血浆清除率为10 L· h-1 ,表观分布容积为43 ~ 90 L, 主要和α1酸糖蛋白结合, 血浆蛋白结合率为49%, 口服吸收后67%从尿液排泄, 32%从粪便排泄。在口服剂量25 ~ 100 mg时, 依普利酮血浆峰浓度和曲线下面积与口服剂量成正比。无论男女, 依普利酮100 mg· d-1药动学相似。年龄、种族及肝肾功能可影响依普利酮的药动学参数, 与18 ~ 45岁受试者相比, 65岁以上人群依普利酮的峰浓度(Cmax)和血药浓度-时间曲线下面积(AUC)分别升高了22%和45%;黑种人与白种人相比, Cmax和AUC分别降低19%和26%;在肾 功能不全患者中, 依普利酮Cmax和AUC降低, 血透析中不被清除。

2.4 其它 本品不可与补钾剂、含钾的盐或禁忌药(保钾利尿剂、CYP450肝药酶强抑制剂)合用。非甾体抗炎药、锂剂可影响本品血药浓度而影响疗效。血钾过高者、有微量蛋白尿的2型糖尿病患者、血清肌酐水平过高者、肌醉清除率<50mL/min者不可服用本品。孕妇、儿童、肝功能不全、肾功能不全者慎用。



3、 阿米洛利

3.1 不良反应: 单独使用时高钾血症较常见。本药偶可引起低钠血症,高钙血症,轻度代谢性酸中毒。胃肠道反应可有口干、恶心、呕吐、腹胀等不良反应。还可见到头痛、头晕、胸闷、性功能下等不良反应。过敏反应主要表现为:皮疹甚至呼吸困难。

3.2 药物相互作用:

(1)肾上腺皮质激素尤其是具有较强盐皮质激素作用者,促肾上腺皮质激素能减弱本药的利尿作用,而拮抗本药的潴钾作用。

(2)雌激素能引起水钠潴留,从而减弱本药的利尿作用。

(3)非甾体类消炎镇痛药,尤其是吲哚美辛,能降低本药的利尿作用,且合用时肾毒性增加。

(4)拟交感神经药物降低本药的降压作用。

(5)多巴胺加强本药的利尿作用。

(6)与引起血压下降的药物合用,利尿和降压效果均加强。

(7)且不宜与共他保钾利尿药或钾盐合用。与下列药物合用时,发生高钾血症的机会增加,如含钾药物、库存血(含钾20mmol/L,如库存10日以上含钾高达65mmol/L)、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和环孢素A等。

(8)与葡萄糖胰岛素液、碱剂、钠型降钾交换树脂合用,发生高钾血症的机会减少。

(9)本药使地高辛半衰期延长。

(10)与氯化铵合用易发生代谢性酸中毒。

(11)与肾毒性药物合用,肾毒性增加。

(12)甘珀酸钠、甘草类制剂具有醛固酮样作用,可降低本药的利尿作用。



3.3 禁用、慎用: 严重肾功能减退、高钾血症时禁用。 下列情况慎用:少尿;肾功能损害;糖尿病;酸中毒和低钠血症。



3.4 药物体内过程及药物动力学参数: 口服后经胃肠道吸收。作用半衰期6~9小时,单次口服起效时间为2小时,血清浓度达峰时间为3~4小时,有效持续时间为6~10小时,约50%以原型药从小便中排泄,40%在72小时内随粪便排出。



3.5 其他:

(1)给药应个体化,从最小有效剂量开始使用,以减少电解质紊乱等副作用。

(2)对诊断的干扰:可使下列测定值升高:血糖(尤其是糖尿病患者),血肌酐,尿酸和尿素氮(尤其是老年人和已有肾功能损害者),血钾、镁及血浆肾素浓度。血钠浓度下降。

(3)用药前应了解血钾浓度,但在某些情况下血钾浓度并不能真正反应体内钾潴量,如酸中毒时钾从细胞内转移至细胞外而易出现高钾血症,酸中毒纠正后血钾浓度即可下降。

(4)服药期间如发生高钾血症,应立即停药,并作相应处理。长期应用本品应定期查血钾、钠、氯水平。

(5)应于进食时或餐后服药,以减少胃肠道反应。

(6)如每日给药1次,应于早晨给药以免夜间排尿数增多。



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