常见病合理用药讲座—— 多发性硬化临床合理用药

日期:2020-07-27 来源:中国医院用药评价与分析

编者按 合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂,制定或调整给药方案,以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《中国医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等,开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座,以临床用药指南和作者多年用药经验为依据,针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误,结合国内外药物研究与临床应用进展,深入浅出地予以介绍。

多发性硬化临床合理用药




用药原则


1、急性期治疗目的是减轻恶化期症状、缩短病程和防治并发症为主要目标。急性期应用激素原则为大剂量, 短疗程,不建议小剂量长期应用。激素在短期内能促进急性发病的多发性硬化患者神经功能恢复。急性期首选糖皮质激素。应用糖皮质激素时应辅助应用补钙、补钾及抑酸剂。若患者伴有乙肝或丙肝病毒感染证据,应用糖皮质激素前应评价病毒复制情况,若存在病毒复制,应首先给予抗病毒药物,然后应用糖皮质激素。对于激素冲击治疗无效患者,还可选用静脉内注射免疫球蛋白。



2、缓解期治疗目的是预防复发,延缓疾病进展。复发-缓解型多发性硬化及有复发的继发进展型多发性硬化推荐应用改善病情疗法(DMT)治疗。目前中国食品药品监督管理局已经批准国内上市的DMT药物有口服特立氟胺和干扰素β,干扰素β包括β1a和β1b两种干扰素,用于预防患者复发。特立氟胺用药原则:早期、长期。干扰素β用药原则:早期、序贯、长期。



用药方案

1、急性期

1.1 首选首选甲泼尼龙冲击治疗  一日1次, 1次1g, 加入5%葡萄糖注射液250-500ml中,静脉滴注,共3-5天,停用;

1.2 病情较严重者,甲泼尼龙一日1次, 1次1g,静脉滴注,共5天。后改为口服泼尼松,1mg/(kg.d),通常60rng/d开始,每2天减10rng,直至减停,原则上总疗程不超过3周。

1.3 部分急性期患者对甲泼尼龙冲击疗法反应差,可试用人免疫球蛋白(低PH静脉注射用人血丙种球蛋白), 静脉滴注或以5%葡萄糖溶液稀释1~2倍作静脉滴注,开始滴注速度为1.0ml/分(约20滴/分),持续15分钟后若无不良反应,可逐渐加速速度,最快滴注速度不得超过3.0ml/分(约60滴/分),400mg/(kg .d), 连用5天为1个疗程。



2. 缓解期

2.1特立氟胺, 口服,1次14mg, 1次/d。

2.2重组人干扰素β1b  开始应隔日皮下注射62.5ug(0.25mL),然后慢慢升至隔日250ug(1.0mL)的剂量



3、米托蒽醌(mitoxantrone)第一个被FDA批准用于治疗多发性硬化的免疫抑制剂。米托蒽醌用量8-12mg/m2,静脉注射,每3个月1次,终身总累积剂量限制在104mg/m2以下,疗程不宜超过2年。临床上常用的免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨鲽呤、环孢素、他克莫司(FK506)、吗替麦考酚酯等。



4、对症治疗

4.1痛性痉挛, 可应用卡马西平、替扎尼定、加巴喷汀、巴氯芬等药物治疗。

4.2慢性疼痛、感觉异常等,可用阿米替林、普瑞巴林、选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)及去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药物(NaSSA)类药物治疗。

4.3 抑郁、焦虑,可应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、SNRI、NaSSA类药物以及心理辅导治疗。

4.4 乏力、疲劳(MS患者较明显的症状),可用莫达非尼、金刚烷胺治疗。

4.5震颤,可应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物治疗。

4.6膀胱直肠功能障碍,配合药物治疗或借助导尿等处理。

4.7性功能障碍,可应用改善性功能药物等治疗。2.4.8 认知障碍,可应用胆碱酯酶抑制剂等治疗。





用药提示




1、甲泼尼龙 不良反应:

1.1 体液与电解质紊乱:相当于可的松和氢化可的松,合成的衍生物(如甲泼尼龙)较少发生盐皮质激素作用。限钠,补钾的饮食可能是必要的。所有皮质类固醇都会增加钙离子的丧失。钠潴留;体液潴留;某些敏感患者的充血性心力衰竭;钾离子丧失。低钾性碱中毒;高血压。

1.2 肌肉骨骼系统:肌无力;类固醇性肌病;骨质疏松;压迫性脊椎骨折。无菌性坏死;病理性骨折;

1.3 胃肠道:可能发生穿孔或出血的消化道溃疡;消化道出血;胰腺炎;食管炎;肠穿孔;

1.4 皮肤病:妨碍伤口愈合;皮肤变薄脆弱;瘀点和瘀斑;反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩。

1.5 神经病:颅内压升高;假性脑肿瘤;癫痫发作;眩晕;服用皮质类固醇可能出现下列精神紊乱的症状:欣快感,失眠,情绪变化,个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现。

1.6 内分泌:月经失调;出现柯兴氏体态;抑制垂体~肾上腺皮质轴;糖耐量降低;引发潜在的糖尿病;增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。

1.7 眼部:长期使用糖皮质激素可能引起后房囊下白内障,青光眼(可能累及视神经),并增加眼部继发性真菌或病毒或病毒感染的机会。为防止角膜穿孔,糖皮质激素应慎用于眼部单纯疱疹患者;眼内压增高;眼球突出。

1.8 代谢方面:因蛋白质分解造成的负氮平衡。

1.9 免疫系统:掩盖感染;潜在感染发作;机会性感染;过敏反应;可能抑制皮试反应。

1.10 以下不良反应与胃肠道外给予皮质类固醇激素有关:过敏反应,伴有或不伴有循环性虚脱;心脏停搏;支气管痉挛;低血压或高血压;心律不齐。据报道,短时间内静脉注射大剂量甲泼尼龙(10分钟内所给的量超过0.5g)会引起心律不齐和(或)循环性虚脱和(或)心脏停搏.也有报道大剂量甲基强的松龙会引起心动过缓,但与给药速度或滴注时间可能无关。另有报道大剂量糖皮质激素会引起心动过速。



禁用、慎用:

(1)下列情况禁用:①全身性霉菌感染;②已知对药物成分过敏者;

(2)下列情况慎用:有中枢神经系抑制或肝功能不全者应慎用。

其他:

(1)本品一般不用作肾上腺皮质功能减退的替代治疗;

(2)本品注射剂(醇型)中含有50%乙醇,必须充分稀释至0.2mg/ml后供静脉滴注用;

(3)需用大剂量时应改用氢化可的松琥珀酸钠;

(4)大剂量(>0.5g)和快速注射或静滴(如10分钟内)可致心律不齐,甚至循环衰竭。

(5)用于结核活动期患者时,应仅限于暴发性或扩散型结核病,皮质激素可与适当的抗结核病药物联用以控制病情,如皮质类固醇用于结核病潜伏期或结核菌素试验阳性的患者时,必须小心观察以防病情复发。此类患者长期服用皮质类固醇期间应接受化学预防治疗。

(6)由于极少数经胃肠道外接受类固醇治疗的患者发生过过敏反应(如支气管痉挛),因此在给药前应采取适当的预防措施,特别对有药物过敏史的患者。

(7)逐量递减用药量可减少因用药而产生的肾上腺皮质机能不全现象。这种相对机能不全现象可在停药后持续数月,因而在此期间一旦出现紧急情况应恢复服药;由于盐皮质激素的分泌也可能被抑制,应同时补充盐份和(或)给与盐皮质激素。

(8)甲状腺功能减退和肝硬化会增强皮质类固醇的作用。

(9)皮质类固醇应慎用于眼部单纯疱疹患者,以免引起角膜穿孔。

(10)糖皮质激素应慎用于非特异性溃疡性结肠炎的患者。

(11)应注意观察长期接受类固醇激素治疗的婴儿及儿童的生长发育情况。

(12)某些制剂中含苯甲醇。据报道苯甲醇与致命的早产儿“喘息综合症”(以持续喘息为特征的呼吸紊乱)有关。

(13) 大剂量甲泼尼龙冲击每次静脉滴注应持续3-4小时,以免引起心脏不良反应。



2 、人免疫球蛋白 不良反应:一般无不良反应,几个别病人在输注时出现一过性头痛、心慌、恶心等不良反应,可能与输注速度过快或个体差异有关。上述反应大多轻微且常发生在输液开始一小时内,因此建议在输注的全过程定期观察病人的一般情况和生命特征,必要时减慢或暂停输注,一般无需特殊处理即可自行恢复。个别病人可在输注结束后发生上述反应,一般在24小时内均可自行恢复。

禁用、慎用:

⒈、对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者。

⒉、有抗IgA抗体的选择性IgA缺乏者。

⒊、如需要,可以用5%葡萄糖溶液稀释本品,糖尿病患者应慎用。

⒋、有严重酸碱代谢紊乱的病人应慎用。其他:药液呈现浑浊、沉淀、异物或瓶子有裂纹、过期失效,不得使用。本品开启后,应一次输注完毕,不得分次或给第二人输用



3、特立氟胺



4、 重组人干扰素β1b 不良反应:

(1)流感样症状:常见于首次注射或增加剂量时。随着注射时间的延长,流感样症状可逐渐减轻直至完全消失。

(2)注射部位反应:常见,严重者甚至可引起注射局部坏死。注射前30min将药物从冰箱取出、用药前后冰敷、变更注射部位、注射部位皮肤避免直接日照和加强无菌注射技术等可有效改善注射部位反应。

(3)无症状肝功能异常:多为一过性,减量或停药后可恢复正常。

(4)其他:部分患者还可出现白细胞减少和甲状腺功能异

注意事项:

(1)应避免用葡萄糖注射液稀释静滴;

(2)应注意定期监测肝功能,应注意定期监测血常规和甲状腺功能,推荐开始用药的前6个月每月进行检查。



5 、米托蒽醌

不良反应:

1、中度骨髓抑制:主要是白细胞及血小板减少。

2、胃肠道反应:食欲减退、恶心呕吐等。少数病人出现腹泻个别病例发热,呼吸困难,烦躁,口腔炎,脱发,可引起肝肾损害,脱发及静脉炎。

3、心脏毒性:本品还原力强,不易形成氧自由基及脂质体超氧化,故心脏毒性较阿霉素轻,主要表现为心肌肥大和纤维化。心脏毒性发生率与本品总剂量有关,总剂量超过140~160mg/ m2,心肌损害增加,在用过阿霉素、从膈部位接受过放射治疗,或原有心脏疾病的患者,总剂量不宜超过 100~120mg/ m2。文献报道本品发生心力衰竭的最低剂量为 55~255mg/ m2,发生左心室排血量减少的最低剂量为 21~150mg/ m2。在阿霉素总剂量超过 450mg/ m2 的患者不宜再用本品,在总剂量超过 350mg/ m2 的患者,也应在严密观察下使用本品。

4、偶见乏力、脱发、皮疹、口腔炎等。禁用、慎用:对本品过敏者禁用;对本品过敏者禁用。对骨髓抑制禁用。肝功能不全者禁用。妊娠及哺乳期妇女禁用。一般情况差有并发病及心肺功能不全病人慎用。

其他:

(1)用药过程中,应密切随访周围血象、肝肾功能、心电图、必要时还需测定左心室排血量、超声心动图等。

(2)不宜作鞘内注射,可能会引起截瘫。

(3)本品由尿排出,可使尿呈蓝色,不需处理。

(4)用药过程中应注意有无咳嗽、气急、浮肿等提示心力衰竭的症状。密切随访周围血象、肝肾功能、心电图,必要时还需测定左心室排血量和超声心动图等。总剂量不宜超过140~160mg/m2。

(5)用药时注意避免药液外溢,如发现外溢应立即停止,再从另一静脉重新进行。

(6)本品遇低温可能析出晶体,可将安瓿置热水中加温,晶体溶解后使用。

(7)本品不宜与其他药物混合注射。

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