对现今医院药师与药事服务费的思考与分析

日期:2019-10-09 来源:药事管理

2009年3月17日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出:“推进医药分开,积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制,通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策,同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。”[1]2017年5月,基于加强药师队伍建设,保障药师的合法权益,促进合理用药等目的,原国家卫生计生委起草并发布了《中华人民共和国药师法(草案征求意见稿)》。《草案》第五条对药事服务费予以规定,对这一条款进行规范分析可知:①收取药事服务费用将会成为我国药师的一项重要权利,维护了药师队伍的合法权益;②收费的前提是提供了药学专业技术服务,从中可以大体推测出药事服务费的正当性基础;③药事服务费的提出在某种程度上也明确、重申了药师的职责,需要进一步完善、提高我国药学专业技术服务的内容与质量。[2] 2019年9月23日广东省药学会发布《关于上报新增药事服务费项目的通知》2019年9月19日,国家医保局官网发布了《国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第2次会议第2343号(医疗体育类231号)提案答复的函》,就执行药事服务收费方针做出了回应。国家医保局在答复函中表明,将展开相关服务项目收费方针专题研究,探究适合的收付费办法,鼓励药学人员在促进合理用药、削减资源糟蹋等方面发挥积极作用。


1. 目前诊疗工作中,国内药事服务费收费现状及国外收费情况?药师的价值如何体现?

1.1药事服务费定义及意义

药事服务费指医疗机构药学部门和社会药店药师为其所提供的药品调剂服务和基本药学服务而收取的费用,包含对基本运营成本和药师专业技术服务价值的补偿。因为饱受诟病的“以药补医”政策不是药师队伍自己的选择,并使药师的专业技术服务价值被药品加成所掩盖,药师的工作没有得到应有的激励,参与合理用药的动力不足,不利于卫生资源的合理分配和患者用药安全。药事服务费可将隐含在药品加成中的药师专业技术服务价值得到具体的体现和量化。增设药事服务费是国家医改文件中明确提出的措施,也深受药师们的认同。[3]目前诊疗工作中,我国大部分医院还没有施行药事服务费,还只是在一些大城市大医院进行试点收取药事服务费,但是因收费方式与标准存在较大争议,受到群众抵制,最终不得不取消收费。[16]在现代社会里,付出劳动就应该得到相应报酬,药师所提供的药学专业技术服务应该有价值体现。2013年世界药学大会上就明确提出:没有付费的药学服务不可能持续(Withoutpayment,Nosustainability)。从发达国家的历史经验来看,药学服务收费是专业技术服务行业良性可持续发展的必然要求,但我国的药学服务收费制度在新医改文件中表述之后却迟迟难以落地。[4]

1.2我国台湾和国外药事服务费现状

西方国家在20世纪60年代就推行药事服务费制度,他们的收费项目主要包括药物调剂技术费、药剂管理指导费、药品储运费、合理用药指导费等等。在西方国家,药事服务费被认为是医疗服务的重要组成部分,设立药事服务费也得到社会各界的广泛认可。国外一些国家收取药事服务费主要的收费名称主要是调剂费。美国、日本、韩国的药事服务费是除药物成本以外的每次调剂门诊药物的费用,南非的药事服务费是药房调配药物和提供专业服务而收取的费用,包括药物储存费、维护患者用药记录费、一般运营费(如税金、员工工资、房屋租金等)以及投资回报等。爱尔兰的药事服务费是指药师按照用药指南要求提供服务所发生的合理成本及调剂药品的费用,加拿大则是药房为患者调剂的每张处方收取的费用。我国台湾、香港也实行了药事服务费政策,他们的药事服务费是指药师调剂药品的费用。我国台湾地区医疗保险中药事服务费的成本包括处方确认,处方查核,药品调配、核对及交付药品,用药指导,药品耗损、包装、仓储、管理等费用。药事服务费水平也存在很大差异,这跟各国的经济水平、医疗卫生状况以及药事服务项目有很大关系。相对而言,日本药事服务费标准更为明细,收费项目包括基本费用、调剂费用、特殊药事服务费等等。

1.3国际社会对药事服务费内容的界定方式

国际社会对药事服务费内容的界定主要有两种方式,第一种为将药师的服务价值与药房的成本都考虑在内,认为药事服务费既包括药师所提供的药学服务价值,也包含药房运营的相关成本,代表国家为美国、加拿大等。美国的药事服务费指每次调剂药物的费用(除去药物自身成本),包括药师检查等直接成本以及经营与维护等间接成本。[5]同样在加拿大,药事服务费不仅涵盖了咨询、调配、监测药物治疗等,还包括一般运营费用等。[6]第二种是不包括药房的运营成本,仅支付药师专业服务的劳动技术价值以英国和日本为代表。在英国,药事服务费仅代表共付制中的处方费。[7]日本则将药事服务费标准划分得非常细致,在数次调整后现药事服务费分为三项,即药品调剂、药物信息和药学监护。[8]药事服务费的收取首先要了解药事服务的成本构成。美国全国莲锁药店教育基金会(Na— tiomI Association of Chain Drug Stores Education F0unda— tion)曾发布美国药事服务(针对社会药房)成本构成研究结果。其构成要素有[9]:(1)职员工资,包括药师、药剂人员、 管理人员和收费员等职员的工资,药师和药剂人员的注册和继续教育费用。(2)经营和管理费用,包括租赁费用,清洁、 整修和保安费用,设施费(电话、光电、水和取暖),计算机系统、软件的购买和维护费用,药品促销和广告费用,审计,法律和专业咨询方面的费用。保险、税收和经营许可费用,与药品有关的债务所支付的利息。折旧费用,遵守联邦和州法律所支付的费用,管理费用。(3)调配处方药品所需费用,包括处方药调配材料(包装、标签、容器等),配制处方药,特殊包装,特殊服务器材(注射器、吸入器)的费用。(4)为确保药品合理使用所产生的费用,包括处方审核,病人用药咨询,与处方医师的交流和咨询.疾病档案管理,教育和培训。(5)合理利润,美国药事服务费的受益群体是药师,其对象主要为药房。本文将药事服务费的受益群体定义为医师和药师,收取地点为医院,故结合美国药事服务成本构成要素,得出我国医疗机构药事服务成本构成要素为:(1)职员工资。(2)药房经营和管理费用。(3)开具和调配处方所需费用,包括开具处方费用,药品调配材料,药品调配费用。(4)为确保药品合理使用所产生的费用,包括药师审核处方,病人用药咨询,与处方医师的交流和咨询的费用。(5)合理利润。

1.4药事服务费内涵包括住院药事服务费和门诊药事服务费及药师价值

医院中有 4 支团队为病人提供医疗服务:医师、药师、技师、护师。医师主要为病人诊断、治疗疾病,开具处方,病人支付挂号费和诊疗手术费。药师主要为病人调配处方,提供用药指导,但病人不支付任何费用。技师主要为病人提供各种医疗检查,病人支付检查费。护师主要为病人提供护理服务,病人支付护理费和注射费。药事服务费是指病人享有医师处方、药师审核处方、指导用药、调剂药品等药学服务所支付的费用。其内涵包括住院药事服务费和门诊药事服务费,具体包括:组织专家遴选药品,制定医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”;药品招标采购(包括遴选、评价药品生产企业及供货商等),保证药品的供应和质量合格;药品价格管理(如价格调整、招标、支付、计价、药品会计、统计等)和药品分类管理(如麻醉药品、精神药品、高危药品、特殊药品、医保分类等);药品的全过程管理 (如入库验收、分类、抽检、质量控制、盘点、保管和养护、效期管理、销毁等);用药医嘱的适宜性审核;正确调配药品;为临床合理用药提供信息支持与咨询服务;进行用药安全管理,例如不良反应监测、

药物警戒;向公众和患者进行用药教育;开发、维护、更新、升级计算机管理系统等;贮存场地(药库)房屋、设施设备建设(根据药品的分类和性质、特点分别设置低温库、阴凉库、常温库;中药、西药及 “毒、麻、精、放”等药品分别设库贮存;病房或门诊各药房所占用的房屋与设备)等;药品调配运送过程中发生的水、电、气、暖、电话等;低值易耗品(单剂量药品袋、药品口袋、标签、处方笺、账本等);药品的正常损耗及药品抽检等;员工的人力资源成本(包括药师、技术员、保洁员、管理人员、财务人员等);专业人员接受继续教育和资格认证;团队建设、管理所需的费用。药事服务费的提出使药师的药事服务变得有价值,体现了药师自我实现的需要,符合马斯洛的人本主义学习理论。[10]药事服务费可分为两个部分,一是药房运营成本,包括药房人员的工资、奖金、设备、耗材、管理费用等。另一部分是医师和药师的基本服务价值,包括医师开具处方和药师调剂药品及提供相关专业服务的价值。总而言之,药事服务费保障的是药事服务的成本,医疗机构向患者提供合理用药方案另加收的费用。 [11]

2. 药事服务费虽然已经呼吁了很多年,这么多年来,临床中药师的地位有没有一些转变?

药师从药品的搬运工渐渐向提供合理用药走向临床以患者为中心为患者提供药学服务为主的临床药学转变,但是任重道远。药师为医生处方、用药医嘱进行审核,是医生用药错误的把关者;是处方点评的实施者;是药事管理相关法律、法规、部门规章的执行者和监管者;是用药信息的收集和反馈者;是药品不良反应的监测和报告者;是患者安全、有效、经济用药的指导者;是药品质量的保障者。药师直接参加临床用药,是医师临床药物治疗的合作者。换言之,药师是构建医患和谐关系和保障民众生命安全不可替代的力量,药师提供的药学服务是国家民生工程建设的重要组成部分。[12]

3. 药师队伍建设,药学服务,药师的作用以及药师做了哪些努力去扭转重医轻药的局面?

3.1药师队伍建设和自我提升

(1)药师队伍的建设,加强职业道德建设:我国开始重视药师的发展,在一些比较大型的医院已经出现了临床药师与医师相互配合的现象,但由于缺少相应的合作的环境,在进行推广应用上还是存在着一些难度。我国的医药体制还不够完善,多数人都没有认识到到用药的重要性。与此同时,我国的药师队伍也比较松散,没有系统化的管理和规范。由于我国药师队伍的建设还存着一些不足之处,这也导致社会上的一些人对药师这一职业并没有认同感。这种现象的产生不仅有着客观上的原因,同时也有着主观上的原因。在主观上,主要是当前不少药师还没有用药安全的意识,缺少对患者用药安全的责任。所以,需要加强对药师队伍的建设,提高药师队伍的整体素质,建立起一支业务精良的具有职业道德的药师队伍。这样可以患者及社会提供更加优质安全的服务,同时也可以让社会更加认同药师这一职业。(2)药师自我提升:药师在自身的能力上还有所欠缺,在用药上几乎是依赖医师的处方,而没有自己思考用药的情况,导致药师成为医师的附庸。对此药师在分析用药的能力上还有待提高。同时,药师也没有认识到自身的职业责任,也没有对自身的职业做好相关的定位。对此,药师在提供自身职业素质的同时,也应认识到自身的责任及义务,对医师的处方进行严格的审核,准确配发药物,并对患者的用药方法进行指导,促进用药的安全性。首先,药师需要把国家的具体政策作为行动的指导,在具体的工作中贯彻执行。其二,药师需要加强对专业知识的学习,熟悉各种药品的药性以及禁忌等,指导人们正确用药。其三,药师是医师和患者沟通的桥梁,应该帮助医师和患者进行沟通,保证用药的效果。其四,药师应该做好自身的服务定位,牢记以“患者为中心”。在整个服务的过程中,都应该将这一思想贯彻其中。同时,药师需要明白自己不只是药物发放的责任,同时也有着患者的身体健康以及整个治疗过程中的用药策略的责任。

3.2药师的作用

第一,药师通过保证用药安全来保证人民群众的健康和生命安全;第二,药师通过保障合理用药来促进有限医疗资源的合理分配;第三,药师通过药物流行病学和药物经济学等研究,为药品生产者生产出更安全、更经济、更有效的药品提供了方向和数据支持,是医药科技发展的引领者;第四,药师通过监督和制约不当处方行为,促进合理用药,是缓解医患矛盾、担当医患沟通桥梁的重要力量;第五,药师是对医药流通领域不规范竞争监管的技术力量,对药品这一特殊商品的监管,关系着人民群众的身体健康,医药市场不能失去药师的有效监管。

3.3药学服务和药学服务收费

药学服务是医疗服务的有机组成部分,有助于提高医疗质量和患者用药安全;药学服务收费是体现药师劳动价值的必要手段,也是药学发展的必然趋势。药学服务标准及质量评估体系的建立及药学服务收费的研究和实施将会极大地调动药师工作的积极性,从而促进我国用药更加安全、有效、经济、适当,助力我国医改成功。[13]

4. 规范了药学服务价格后,会对我们的工作有哪些影响?还有哪些方面需要我们进一步去努力?

4.1医院药师的工作内容与价值

药师的劳动成分是药事服务费的重要的组成部分,它主要在于药师对患者的服务所取得报酬,主要包括对处方的核实、配药以及用药指导等方面。药师应该改变原有的工作方式,不仅仅只是根据医师的处方进行配药,同时需要对医师的处方进行审核。药师对于处方的审核,不仅对配药的合理性进行审核,同时也需要审核用药的剂量。针对处方中的一些潜在的问题及时和医师反映,并一起解决这一问题。在配药上,一定要认真负责,认真核对好相关的药物,准确配好相关的药物,根据医师的处方配好相应的剂量。在用药指导方面,药师的职责不仅实在处方的核实以及配药上,同时还包含着用药的指导。用药指导是药师工作的重要的组成部分,它也关系到患者用药的安全性。药师有责任对患者进行相应的用药指导。药师需要告知患者的药品的使用剂量以及相关的注意事项。药师的药物服务水平的提高,不仅可以促进患者药物的使用的合理性,同时也可以促进我国用药的水平。

4.2我们可以从哪些方面加强药师在医院药事中的工作

  智能化传统药品调剂服务;建立静脉用药调配中心;开展治疗药物监测;开展药学查房;药师参与的多学科团队协作;设置门诊用药咨询台;开展药师门诊;设置临床药事管理专岗药师;开展处方前置审核。

4.3关于药事服务费的发展建议

随着医药分开的推行,有关于药事服务费权的诉求也日益增加。借鉴英国、美国、加拿大、日本、中国台湾等国家(地区)的实践模式,我国应明确药事服务费的内涵与收费方式,再完善其相关配套制度,从而逐步实现诉求。在发挥以患者为中心的服务宗旨的同时,督促药师发挥其专业属性,促进和保障药学事业的健康发展、确保安全合理用药。由于现今我国的药事服务费体系还处在摸索阶段,为了让药事服务费更好地在中国土壤中生根发芽,仍需多方的共同努力。收取药事服务费是医疗产业化成熟的国家的普遍做法,向患者收取一定的药事服务费符合世界惯例与我国新医改的精神。鉴于我国以药养医的补偿模式在短时间内还不可能完全取消、药事服务水平尚处于初级阶段、患者支付药事服务费意愿较低等现实情况,我国实行药事服务费的政策应遵循以下原则:①药事服务费的收取方式应该规范、简便、易行;②药事服务费收取应该明显低于目前药品加价所产生的费用;③药事服务费实际收取对象应以医疗保险机构为主;④药事服务费的收取应尽量做到低费率。具体收取方式以按处方收费和按人次收费为宜。[14]新医改后,药师的工作、地位、收入将发生翻天覆地的变化,药师提供药学服务后将直接与药事服务费联系,这使得药师的工作与以前大不相同,药师面对这新的挑战,更应抓住机会,使自己在医疗活动中发挥更大的作用。[15]总之,新医改取消药品加成收取药事服务费对医院是新的挑战,对药师是新的机会,药师的价值得到提升。[10]我们应依据我国药学服务提供现状,应设定阶段性药学服务项目,逐步扩展技术性药学服务项目,提高我国药学服务水平。[16]我们应借鉴国外经验,在实施过程中不断发现问题,深入探讨解决的方法,综合协调,走出一条适合中国特色的药事服务道路。[17]让我们积极行动起来为医院药学事业发展出力。

参考文献

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